一、参保对象

一类参保对象：

1.各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户及其职工（雇工）。

2.按规定参加一类，经社会保险行政部门及其授权部门批准的退休、退职人员；

3.按规定参加职工基本养老保险，尚未达到按月领取基本养老保险待遇的本地户籍城乡居民，以及原已参加本地一类现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。

二类参保对象：

1.参保地户籍，未参加一类的所有城乡居民；

2.非台州市户籍，在参保地行政区域内各类幼儿园、中小学、全日制普通高等学校、职业技工院校就读的学生；

3.与本市户籍人口形成婚姻关系且未参加一类的非本市户籍人员。

参保地户籍城乡居民以户为单位，实行整户参保（不包括已参加一类的家庭成员）。

二、参保缴费

一类基本医疗保险费由用人单位每月按照本单位在职职工缴费工资总额的比例缴纳。

二类基本医疗保险年度筹资标准由参保人员个人缴费和政府补助构成。

（1）出生90天（含）内的新生儿，参保当年度医保待遇从出生之日起享受。

（2）出生90天后的新生儿、一类参保中断（或终止）后的人员、户籍新迁入、复退军人、归正人员、非台州户籍入学新生，办理中途参保手续，当年度医保待遇从缴费次月起享受。

（3）其他人员在超过参保地规定缴费时间后要求参保的，医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

三、医保待遇

一类参保人员首次参保的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；中断参保的，自中断缴费的次月起停止享受医保待遇。中断参保不足3个月的，自续保缴费的次月起享受医保待遇；中断参保超过3个月（含）的，自续保缴费满3个月后开始享受。

二类参保人员在参保地规定时间办理参保缴费手续并缴费后，自次年医保结算年度按照本办法享受基本医疗保险待遇。

四、结算方式

一类参保人员当年发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，按下列方法进行结算：

1.享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算；

2.事业单位不享受公务员医疗补助的参保人员享受企业门诊统筹待遇；

3.享受企业门诊统筹的参保人员在参保地基本医疗保险定点的药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按60%、70%、75%和 80%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按86%支付；市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按55%和 40%支付；基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员12000元。

二类参保人员在一个医保结算年度内，在参保地基本医疗保险定点医疗机构的三级、二级、一级及以下发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用由基本医疗保险统筹基金分别按10%、20%和50%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按60%支付。各级医疗机构中草药门诊报销比例为50%。二类参保人员基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为900元，与基层卫生医疗机构家庭医生签约的参保人员为1200元。

五、起付标准

参保人员住院按定点医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准（以下简称住院起付标准）：市内一级及以下定点医疗机构600元；市内二级及以上定点医疗机构800元；市外定点医疗机构1000元。同一医保结算年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

参保人员特殊病种不设起付线。

参保人员在全市范围内纳入市级异地就医联网结算平台的各级医药机构就医购药，报销比例与参保地同等级医药机构一致。

六、医保基金不予支付的情行：

参保人员因下列情形发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。